산모 코로나 19 감염이 되면?(COVID) (2020.03.07 초안, 03.24 추가)

안녕하세요. 여성이 건강하면 모두가 행복해진다고 믿는 산부인과 전문의 포해피우먼입니다. 중국에서 코로나19(SARS-CoV2) 확산이 조절되는가 싶더니 유럽과 이란으로 전 세계적 코로나 바이러스 확산이 시작되었네요. 빠른 시일 내에 확산이 멈추고 더 이상의 사망자가 나오지 않았으면 좋겠습니다. 이번 포스팅을 통해서 이야기 드릴 내용은 ‘산모 코로나 19 감염’ 입니다.

※ 추가되는 내용이 있어서 예전에 보신 분들은 가장 하단의 내용까지 모두 읽어보시기 바랍니다.

산모는 일반인보다 수가 적어서 환자수도 훨씬 적겠지만, 아기와 산모의 건강의 영향을 받을 수 있기 때문에 더 중하게 다뤄야 합니다. 전 세계적인 확산이 시작되면 감염되는 산모의 수도 늘기 때문에 오늘 포스팅을 준비해보았습니다. 제 생각을 우선 말씀드리면 아래와 같습니다. 아래 영상 링크도 꼭 확인해 보세요!!!

이전 코로나바이러스 감염 MERS 혹은 SARS 보다 감염된 산모의 위험성이 다소 낮은 것 같다.  중국에서 감염되었던 산모는 비임신 여성과 비교하였을때 특별히 나쁜 점이 없었다. 아기는 영향을 받지 않았고, 모유, 양수, 아기 모두에서 바이러스가 검출되지 않았다. 하지만 연구에 포함한 산모 숫자가 너무 적고 임신 초기 감염, 임신 유지에 대한 결과가 없어서 성급하게 결론 내리면 절대 안 된다.

• 해당 포스팅은 미국 질병관리본부 (CDC) 와 유명 저널 (The Lancet, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology)를 참고하였습니다.
• CDC Q&A는 3월 6일 업데이트 된 자료입니다.
• 산부인과 저널은 3월 5일 Publish 된 자료입니다.
• 영국 산부인과학회(Royal College of Obstetricians & Gynaecologists) 자료는 3월 21일 자료입니다.
• 포스팅을 업로드를 준비하는데, 부산에서 산모 확진자가 나왔습니다. 오늘 글이 조금이나마 도움이 되었으면 좋겠습니다. 부산 30대 임신부 확진 판결…남편 대구서 직장 [출처: 중앙일보 2020-03-07, 정혜정기자]

MERS & SARS 코로나 바이러스 관련 유튜브 영상

이전에 우리동네 산부인과를 통해 산부인과 교과서에 나와있는 이전 코로나 바이러스 감염(메르스, 사스) 이야기를 다루었습니다. 사스(SARS) 당시에는 비임신 환자가 0% 사망률을 보인 반면 SARS CoViD 감염 산모의 30%가 사망하였습니다. 입원기간도 현저히 길었고, 콩팥부전, 패혈증, 중환자입실, 기계호흡, 조산 모든 면에서 비임신인 산모에 비해서 안 좋았다는 내용입니다. 영상에서는 담지 않았지만 24주 이전에 감염되었던 5명의 SARS 감염 산모 중 4명은 조산으로 분만하였던 것으로 발표되었지요.

신종 코로나 바이러스도 결국엔 변이된 코로나 바이러스이기 때문에 SARS와 MERS의 경과와 비슷할 것이라고 생각하고 촬영을 진행했습니다. 다행히도 중국에서 감염되었던 산모들의 결과가 이전 코로나 바이러스보다 좋다라는 연구결과들이 나오고 있습니다.

COVID 19 감염된 산모에게 일어나는 증상

임신 제3분기(후기 임신)에 감염되었던 9명의 여성은 임신이 아닌 여성들과 증상이 유사했었습니다. 즉, 열이 나고, 기침하고, 목 따가움, 근육통을 호소했다는 것입니다. (Chen et al) 모두 폐렴으로 진단되었으나 사망이나 기계호흡이 필요했었던 산모는 없었고, 모두 제왕절개로 분만했습니다.

다른 9명의 산모가 출산한 아기 10명에서도 비임신 여성들과 증상이 비슷했습니다. 다만, 6명의 아기에서 태아가사(자궁내에서 아기가 힘들어하는 상태)를 보였고, 7명은 제왕절개를 받았습니다. 6명의 아기는 조산으로 태어났습니다.(Zhu et al)

하지만 지금까지 얻어진 자료는 워낙 제한적인 자료이기때문에 COVID-19에 더 쉽게 감염이 되는 지, 감염되었다고 더 심하게 질환을 겪게 될지는 알 수 없습니다. ‘예전 사스 코로나 바이러스일때는 치명적이었던 점에 비하면 덜 심한 것 같다’ 정도로만 기억하시면 좋겠습니다.

아기는요?

아기는 모두 출산 당시 측정하는 아기 평가 점수에서 8~10점으로 건강한 상태로 출산하였던 내용도 있었지만 다른 연구에서는 조산과 자궁내 태아 가사에 대해서도 언급했었다. 워낙 데이터가 적어서 평가하기는 힘드나 엄마에서 아기로 직접 감염되는 수직감염에 대한 근거는 아직 없는 상태입니다.

아직 우리나라 질병관리본부에서는 현장 업무에 바빠서 산모의 감염에 대한 QNA를 운영하고 있지 않은 듯 한데, 미국 질병관리 본부 (CDC)와 영국 왕립 산부인과 학회 (Royal College of Obstetricians & Gynaecologist)에 잘 나와 있어서 요약 정리하고 제 생각을 추가하여 정리하였습니다.

• 개인 위생을 철저히 하고 사회적 거리두기를 실천하세요.

• 본인의 의료진을 믿고 치료를 받는 것이 가장 중요합니다.

• 아래에서 미국질병관리본부는 CDC, 영국 산부인과 학회는 RCOG, 제 의견은 FHW로 기록하였습니다.

• 지침은 계속 변경됩니다.

Q1. 코로나 19 감염 산모

Q1.1. 산모는 감염에 더 취약하고 질환을 더 심하게 앓나요?

CDC: 산모가 바이러스에 더 취약하고 잘 걸리는지에 대해서는 현재 알 수 없다. 일반적으로 산모는 면역 그리고 생리적인 변화가 있어서 바이러스성 호흡기 감염에는 취약한 편이고, 호흡기 바이러스 감염에는 COVID-19에 대한 감염도 포함됩니다. 산모는 다른 코로나 바이러스 감염 (SARS, MERS)에서 더 심각한 병과를 보였고, 인플루엔자 독감 또한 마찬가지다.

RCOG: 일반적으로 코로나19에 감염된 임산부는 다른 건강한 성인보다 심하지 않을 것으로 생각됩니다. 대부분의 임산부는 경미하거나 중간 정도의 감기 / 독감과 같은 증상을 경험할 것으로 예상됩니다.

폐렴과 같은 더 심각한 증상은 노인, 면역 체계가 약화되거나 장기적인 증상이 있는 사람에서 더 흔하게 나타납니다. 그러나 감염된 임산부가 다른 건강한 개인보다 심각한 합병증의 위험이 더 높다는 증거는 없습니다.

FHW: 아직은 알 수 없습니다. 대구에서 산모를 보고 있는 지인의 연락에 의하면, 본인이 있는 곳에서는 특별히 폐렴까지 진행한 사람이 없었다고 말합니다. 아직까지의 자료로는 ‘산모는 코로나로부터 안전하다’라고 말을 할 수는 없어도 ‘확진 = 사망 혹은 유산’ 은 아니다! 라고 말씀드릴 수 있겠습니다.

Q1.2. 코로나 19에 감염된 산모들은 더 안 좋은 결과를 보이나요?

CDC : 이에 대해서는 아직 정보가 없습니다. 임신 소실 유산, 사산 등을 포함한 이신 소실은 SARS나 MERS에서 관찰되었습니다. 임신 1분기의 고열은 특정 출생기형(Birth Defects)을 일으킬 수 있습니다.

RCOG: 이제 정보가 수집되고 있어서 유산의 위험이 높다는 증거는 아직 없다. 하지만 ‘중국’에서 코로나19 바이러스 증상이 있는 여성에게서 태어난 일부 아기는 조산되었습니다. 코로나 바이러스가 조기진통을 유발했는지, 또는 어머니의 건강을 보존하기 위해 아기를 조기에 태어나도록 권고 받았는지 확실하지 않습니다.

FHW: 유산의 위험은 높이지 않는 것 같지만 주의해야하는 것은 틀림없습니다. 열이 나지 않도록 주의하고 추가감염이 일어나지 않도록 손씻기, 충분한 수분 섭취 등을 통환 관리를 해주는 것이 좋겠습니다.

Q1.3. 감염이 의심되면 어떤 검사를 받나요?

산모는 일반인과 같은 방법으로 검사를 받습니다. 입과 코에서 면봉 채취하고, 침을 뱉어서 검사를 받습니다. 그리고 감염이 확진되거나 고열, 폐렴 소견, 감염이 의심되는 경우엔 체내 염증을 확인하기 위한 혈액 검사들을 받게 됩니다.

하지만 이 때 채혈되는 양은 산모가 가지고 있는 전체 혈액에 비해 매우 소량이므로, 검사로 인한 빈혈은 걱정하실 필요 없습니다. 현재 검사에는 입과 코에서 면봉을 채취하는 것이 포함됩니다. 타액과 점액이 섞인 가래를 기침하라는 요청을 받을 수도 있습니다.

Q2. 감염된 산모의 아기는요?

Q2.1. 태아나 신생아에게 바이러스를 옮길 수 있을까요?

CDC : COVID-19 바이러스는 주로 비말(침)을 통해 감염된 사람과 가까이 접촉함으로써 확산됩니다. COVID-19를 가진 임산부가 COVID-19를 유발하는 바이러스를 자신의 태아나 신생아에게 (분만 전, 도중 또는 분만 후) 다른 경로로 전염시킬 수 있을지는 아직 알려지지 않았습니다. 하지만, 9명의 감염된 산모로 확인된 문헌에 발표된 COVID-19를 가진 산모에게서 태어난 최근 발표된 연구에서, 어느 유아도 COVID-19를 유발하는 바이러스에 대해 양성 반응을 보인 적이 없습니다. 또한, 양수나 모유에서는 바이러스가 검출되지 않았습니다.

RCOG: 새로운 바이러스이므로 방금 태어난 아기의 감염 증거는 제한적입니다. 소수의 아기가 출생 직후 코로나 바이러스로 진단되었지만 출산 전인지 출산 직후인지 불분명합니다. 전문가의 의견은 아기가 임신 중에 노출 될 가능성이 없다는 것입니다.

참고로, MERS나 SARS에서도 엄마에서 아기로의 수직감염은 나타나지 않았으며 감염된 산모에서 출산한 아기에서도 감염여부 검사를 같이 진행합니다.

Q2.2. 아기에게 큰 영향을 미치나요?

CDC: 지금까지 발표된 자료로는 조산한 산모들이 있었으나 발생한 ‘조산’이 감염에 의한 것인지는 알 수 없습니다.

FHW: 여러 검체를 이용한 검사에서 신생아에게 직접적인 감염을 일으키지 않는 것으로 보이기 때문에 이른 주수에 너무 서둘러 분만을 할 필요는 없을 것 같습니다. 하지만 주기적인 초음파 및 태동 평가를 통해서 아기의 성장을 지속적으로 보는 것이 중요할 것 같습니다.

Q2.3. 아기와 함께 있을 수 있나요?

RCOG: 아기가 건강하고 신생아를 돌볼 필요가 없다면, 출산 후 함께 지내도 됩니다. 중국에서 코로나 바이러스가 확인 된 여성이 14 일 동안 아기와 분리해야한다고 제안한 일부 보고서가 있습니다. 그러나 이는 산모와의 애착형성에 부정적인 영향을 줄 수 있습니다.득과 실에 대한 논의는 가족과 아기를 돌보는 의사 (소아과 전문의) 사이에서 이루어져야 합니다. 이 지침은 지식이 발전함에 따라 변경 될 수 있습니다.

FHW: 산모의 상태, 임신 주수, 아기의 상태에 따라서 개별적으로 평가해야할 것 같습니다. 함께 생활을 하고 수유를 하다보면 감염의 가능성이 있다는 것은 충분히 고려해야하겠습니다.

Q2.4. 임신 중 COVID-19를 가진 산모에게서 태어난 영아는 안 좋은 결과가 초래할 위험이 높나요?

RCOG: 제한된 사례 보고서에 따르면, 임신 중 COVID-19에 양성인 산모에게서 태어난 영아에게 불리한 결과(예: 조산)가 보고되었습니다. 그러나 이러한 결과가 산모의 감염과 관련이 있다는 것은 분명하지 않으며, 이 때 영아 위험성은 알려져 있지 않습니다. 참고로 인플루엔자 같은 임신 중의 다른 호흡기 바이러스 감염은 저체중과 임신 전 출산을 포함한 부정적인 신생아 결과와 관련이 있습니다. 또한, 임신 초기에 고열로 감기나 독감을 앓는 것은 특정한 선천적 결손의 위험을 증가시킬 수 있습니다. 임신 중에 다른 코로나바이러스 감염증(SARS-CoV와 MERS-CoV)를 가진 산모들에게서 아기들은 임신 주수보다 작게 태어나거나 조산으로 태어났습니다.

Q2.5. 임신부나 신생아의 COVID-19가 임상치료가 필요할 수 있는 유아 건강 및 발달에 장기적인 영향을 미칠 위험이 있습니까?

CDC: 현재, COVID-19를 가진 유아나 자궁 내 COVID-19를 유발하는 바이러스에 노출된 유아에 대한 장기적인 건강 영향에 대한 정보는 없습니다. 일반적으로, 미숙아 및 저출산은 장기적인 건강에 좋지 않은 영향을 미칩니다.

*현재 코로나19 바이러스가 조산을 일으킨다는 의학적 근거는 없습니다.

Q3. 모유 수유 가능한가요?

CDC : 모유는 많은 신생아에게 가장 좋은 영양원이지만, 실제 바이러스에 대해서 잘 안 알려져있기 때문에 가족, 의료진과 상의가 필요합니다. 만약 유축을 한다면 손과 펌프, 병 부분을 매번 잘 씻어야 합니다. 가능하다면 유축한 모유를 먹일 사람을 구하는 것이 좋습니다.

RCOG : 모유 수유 가능합니다. 바이러스가 모유로 넘어간다는 증거는 없기 때문입니다. 모유 수유의 잘 알려진 이점은 모유를 통한 코로나 바이러스 전파 위험보다 의미가 있습니다. 하지만 득과 실에 대한 논의는 의료진과 가족간에 이루어져야합니다. 이 지침은 지식이 발전함에 따라 변경 될 수 있습니다.

FHW: 모유, 특히 출산 직후에 나오는 초유는 아기에게 면역과 연관된 필요한 성분들을 많이 포함하고 있지요. 그리고 지금까지의 관찰 결과 그리고 이전 메르스나 사스 때의 경험으로는 코로나 바이러스가 모유로 배출되지 않을 것이라 여기고 있습니다. 하지만 현재까지 정보로는 모유를 수유하는 행위가 100% 안전하다라고 말할 수는 없습니다. 즉, 직수를 하는 과정에서는 아기에게 산모가 가지고 있는 바이러스가 옮겨져 갈 수 있는 것이지요.

다만 연구에서 엄마 몸에 있는 바이러스가 모유로 배출되지는 않는 것 같다’는 연구 결과에 의해서 ‘유축’을 해서 주는 것은 권장 드리겠습니다. 유축하는 과정이나 젖병을 만지는 순간에 마스크 사용하시고, 모유를 담은 젖병을 전달해줄때도 감염의 가능성을 낮추는 방법을 각자 생각해보셔야 하겠습니다.

Q4. 위험을 줄일려면 어떻게 해야하나요?

일반적 지침과 동일합니다. 다만 임신 제3분기 이후 (28주 이상) 혹은 심질환, 폐질환이 있는 경우에는 가능한 외부 접촉을 금하는 게 좋습니다. 불필요한 만남은 줄이는 게 좋습니다.

• 알콜 소독제 사용 혹은 가능하면 흐르는 물로 손 씻기, 기침할때 입 가리고 하기( 팔꿈치를 이용하는게 좋습니다)

• 기침이나 재채기를 할 때는 휴지를 사용하고,이를 버리고 손을 씻으십시오

• 가능하면 집에서 일하세요.

• 공공 장소에서 크고 작은 모임을 피하세요.

• 임신 3 주 이상 (임신 28 주 이상)이거나 심장 또는 폐 질환과 같은 건강 상태가있는 경우 가능한 한 집에서 일하고 코로나 바이러스 증상이있는 사람과의 접촉을 피하고 불필요한 것을 크게 줄이세요.

Q5. 산모 정기 검진 가야하나요?

특별한 문제가 없다면, 예정되어있는 산전 진료에 참석하는 것이 좋습니다. 산모가 많이 모여있는 병원이라 하더라도 마스크를 쓰고 병원에 가며, 불필요한 접촉을 줄이는 것이 중요합니다. 그리고 집에 돌아오면 손 씻으세요. 두번 씻으세요.

코로나 감염 된 경우 혹은 감염이 의심되는 경우에는 코로나19 감염에 대해서 처치할 수 있는 규모가 있는 병원의 산부인과로 옮기셔야 합니다.

Q6. 감염이 되면요?

산모 코로나 바이러스 감염환자를 직접 진료를 본 적 없지만 치료 및 관리는 아래와 같이 진행될 것으로 생각합니다. 병원과 산모의 사정에 따라 검사 및 처치는 바뀔 수 있습니다.

• 격리 후 검체 채취, 혈액검사, 흉부 CT

• Airborne Infection Isolation Room 공간에 격리, 제공이 불가능하다면 다른 병원으로 전원

• 산소공급, 이른 기계 호흡기 사용, 적절한 수액 공급, 세균성 폐렴 예방 위한 항생제 사용

• 신생아분과, 모체태아의학, 중환자의학과 등 다학제 협진

• 태아 상태 평가 위한 자궁수축 및 태아모니터링

• 임신 주수, 산모 신체적 상황, 아기상태 고려하여 필요시 임신 종결

Q7. ‘치료제’는요?

일반인 확진자는 하이드록시클로르퀸(Hydroxychlorquine)을 대한 감염의학회에서 발표한 권고안에 따라서 사용하고 있으나 산모에서는 이 약제를 사용하지 않습니다. 콧물이면 비충혈제거약, 가래면 진해거담제, 열이면 해열제 를 이용하고 있습니다. 폐렴과 같이 세균성 감염으로 이어지는 경우에 HIV 치료제인 항바이러스제와 항생제를 병용해서 치료한다고 합니다.

• 현재 대구에서 사용중인 약 중에서 HIV 치료제인 칼레트라(로피나비르/리토나비르)와 3세대 세파계열의 항생제, 아지스로마이신 모두 산모에게 비교적 안전한 약물로 알려져 있습니다.

• 2020-03-17 International Journal of Antimicrobial Agents의 발표에 의하면 하이드록시클로르퀸 +아지스로마이신 사용 6일차에 유의미한 바이러스 감소를 보였다고 합니다.

• 2020-03-18 중증 코로나19에서는 칼레트라(로피나비르/리토나비르)의 사용이 그다지 효과가 없었다는 발표가 있었습니다. (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001282)

※위 내용은 계속 바뀔 수 있습니다.

3월 24일 추가 내용

처치는요?

현재 코로나19가 의심되는 환자들에게서 혹은 폐렴이 발생한 일반인에게는 항말라리아약제인 하이드록시 클로르퀸(Hydroxycholorquine)과 세균성 폐렴을 치료하기 위해 항생제를 사용하고 있습니다. 안지현 교수님의 아래 영상이 도움되리라 생각합니다.

하지만, 항말라리아제가 감염의 경과를 좋게 해준다는 프랑스 발표가 있었는데, 산모는 해당 약제를 사용하지 못한다는 점은 아쉽기도 합니다. 산모의 경우에는 증상 조절을 위한 약들만 사용하고 있다고 합니다. 산모도 치료가 꼭 필요한 상황이 오면 항생제들과 HIV치료제를 사용합니다. 

산모 코로나 19 – 결론

한국인 산모가 부산에서 코로나 19에 감염되었다고 하는데, 임신주수는 3개월 가량이라고 하는 것 같습니다. 이전까지와는 다르게 임신초기에 감염되어서… 분만을 하지는 못할 것이며 집중관찰을 할 텐데, 특별한 문제 없이 출산하면 좋겠습니다.

2020-03-08

현재 코로나19 예방을 위해 사용하는 백신은 없고 효과가 인증된 바이러스 치료제도 없습니다. 비록 지금까지의 감염되었던 산모의 경과가 그리 나쁘지 않았다고 하더라도 모든 사람에게 해당하는 지침과 같습니다. 바이러스 유행 지역 여행은 삼가고 많은 사람들이 모이는 장소는 피하는 것이중요하겠습니다. 개인 위생을 철저히 하는 것이 중요하겠습니다.

2020-03-24 하이드록시 클로르퀸 사용가능?

중국에서 시작한 코로나바이러스가 유럽에서 수많은 사망자를 발생시키고 있습니다. 최근 1%를 전후한 한국의 확진자 대비 사망자 비율에 비하면 엄청나게 높네요. 발생하는 확진자수가 감소하고 있다니… 좋은 결과가 있기를 기도하는 수밖에 없겠습니다.

3월 21일에 나온 RCOG 자료에도 나와있듯이 젊고 건강한 산모는 코로나19 바이러스에는 건강한 젊은이보다 더 치명적이지는 않은 것 같습니다. (일반적인 지식으로는 산모에게 발생한 호흡기질환은 일반인들에 비해 심하게 겪습니다. ) 그래서 심지어 RCOG에서는 산모에게 일반적으로 아래와 같이 설명해준다고 합니다. 한다고 합니다.

• If you are infected with COVID-19 you are still most likely to have no symptoms or a mild illness
from which you will make a full recovery
• If you develop more severe symptoms or your recovery is delayed, this may be a sign that you are
developing a more significant chest infection that requires enhanced care, and our advice remains
that if you feel your symptoms are worsening or if you are not getting better you should contact
your maternity care team, NHS 111or local alternative straight away for further information and
advice.

미국 대통령 트럼프는 하이드록시 클로르퀸을 치료제로 사용하겠다고 말하였고, 한국에서도 일반인을 대상으로 사용하고 있습니다. 하지만 이 약은 산모가 사용하지 않도록 하고 있습니다. 그 외 사용하는 항생제와 HIV치료제 의 경우에는 산모에게 안전성이 다소 확립된 약들입니다. 개인적 판단으로 하이드록시 클로르퀸을 복용하는 산모님 혹은 임신 가능성이 있는 여성분은 없었으면 좋겠습니다.

ps. 간혹 알콜 소독제로 손을 닦으면 모든 세균과 바이러스가 치료될 것 같지만… 물과 손 세정제로 20초이상 빡빡 씻어 주는 것이 최고입니다. 꼭 기억하세요. 손 씻기가 가능한 상황에서는 손을 물로 씻어주는게 가장 좋습니다.

참고 문헌

• 미국 질병관리 본부 (CDC) QnA 2020-03-06 edited
• 산부인과 저널(Novel coronavirus infection and pregnancy) H.Yang et al 2020-03-05
• What are the risks of COVID-19 infection in pregnant women?, Jie Qiao, 2020-02-12
• Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy: infomration for healthcare professionals(ver 4, 2020-03-21)