안녕하세요. 신사역 헤스티아 여성의원 대표원장 추성일입니다. 네이버 블로그에서 요실금 관련 질환 및 치료에 대한 연재를 시작하였습니다. 많은 관심과 사랑 부탁드리며, 원고는 모아 탈고 후에 출간할 예정입니다.

요실금(Urinary incontinence)이란?

소변을 보는 것은 몸에서 생긴 노폐물을 배출하는 과정 중의 일부입니다. 콩팥에서 소변을 만들어내고, 소변은 요도를 지나서 방광에 일정시간 보관되며 이후 몸 밖으로 배출됩니다. 정상적인 배뇨라고 하면 일반적으로 1회에 200-400ml 씩, 하루에 8회 미만, 하루 소변량이 1500~2500cc 정도입니다.

정상적으로 방광 용량의 절반정도 소변이 차면 방광이 찼다는 느낌을 받게 되고, 75%가 되면 소변을 누고 싶다는 느낌을 받습니다. 그래도 이 때까지는 상황에 따라서 소변을 참을 수 있는데, 최대 용적의 90%인 300~500ml의 소변이 차오르면 소변을 계속 보고 싶다는 강한 느낌을 받아서 참기 어렵습니다.

소변의 생성, 저장, 배뇨의 과정에서 많은 증상과 질환을 겪을 수 있습니다. 그 중 요실금은 방광에 일정량의 소변을 채우기도 전에 의도치 않게 찔끔 새어 나오는 상황을 의미하며 원인과 발생 기전에 따라서 복압성요실금, 절박성요실금, 혼합성요실금, 기능성요실금, 지속성요실금 등으로 분류를 하게 됩니다.

이러한 요실금들은 생명을 위협하는 질병은 아니지만 일상 생활에 제한을 일으킬 수 있습니다.소변 유출 이후 발생하는 피부자극과 같은 위생문제 뿐만 아니라 환자로 하여금 수치심을 유발하게 되고 이는 사회적 활동을 제한하고 삶의 질을 저하시킵니다.

요실금 유병률

우리나라 건강보험 심사평가원 자료에 의하면 2020년 복압성 요실금(N393) 진단으로 진료를 본 환자는 44,724명이었으며, 기타 명시된 요실금(N394)으로 진료 본 환자는 59,210명이었습니다.

요실금 중에서도 가장 많은 빈도를 차지하는 복압성 요실금은 여자가 43,966명으로 98.3%를 차지하였으며, 40~60대의 환자가 전체 환자의 77%에 해당하였습니다.

여성요실금, 생기는 원인은?

요실금 종류에 따라 다르지만, 나이, 임신, 출산, 비만, 기능장애나 지각장애 등이 위험 요인이 됩니다. 임신과 출산으로 방광과 요도를 지지하는 골반저근이 약화되고 폐경(완경)기에 여성호르몬인 에스트로겐의 분비가 감소하는 것이 요도의 접합을 유지하는 기능에 영향을 미치면서 발생합니다.

• 고령의 여성
• 가족력: 어머니나 자매 중에 요실금이 있는 경우
• 복압이 많이 올라가는 상황
  • 비만: 복압과 방광압을 증가시키고 골반의 근육과 결체조직을 약화시킴
  • 만성적인 변비: 골반 조직의 약화와 손상을 초래
  • 만성 기관지 염이나 기흉과 같은 폐질환, 담배를 핀 경우
  • 비뇨기의 해부학적 기형이나 선천적/후천적 신경 및 근육 손상이 있는 경우(급성 및 만성 방광염, 골반부 수술, 방사선 치료의 합병증, 당뇨의 합병증, 중추 및 말초 신경 질환 등)

방광과 요도로 구성된 하부요로는 소변의 저장과 배출을 담당합니다. 정상적으로는 소변이 방광에 차더라도 압력이 적정수준으로 유지되고, 작지도 않고, 크지도 않은 방광 충만감이 느껴져야 합니다. 방광에 소변이 차있는 상태에도 갑작스러운 방광 수축이 없고, 복압이 증가해도 방광 출구가 닫혀 있는 상태를 정상 상태의 방광과 요도(하부요로)라고 말합니다.

여성요실금 관련 여러 증상들

요실금은 소변 저장 기능에 문제가 생긴 상황입니다. 진료실에서는 소변이 샌다고 말씀하실 뿐만 아니라 소변과 관련되어 다양한 증상을 말씀하시는데요. 방광이 과민한 상태, 소변이 나가는 방광출구의 저항이 감소 된 상태, 방광감각에 변화가 있는 상태, 혹은 이들의 복합으로 문제가 발생합니다.

절박성 요실금과 연관된 방광 과활동성은 불수의적 배뇨근수축, 방광유순도 감소와 연관이 있습니다.
복압성 요실금은 방광출구 저항의 감소와 연관이 있고, 이는 신경의 손상이나 질환, 또는 괄약근 자체의 손상, 임신/출산, 노화 등으로 지지구조가 정상적으로 작동하지 않는 경우에도 발생합니다.

염증, 자극, 감각 항진과 관련된 다른 원인, 통증 등으로 인한 감각기능 변화 가 있는 경우에도 문제가 발생할 수 있습니다. 배뇨 문제와 연관된 수많은 증상 중에서 환자분들께서 많이 호소하고 요실금과 관련된 용어만 간단하게 먼저 알려드릴게요.

위와 같은 다양한 증상들은 요실금과 동반됩니다. 요실금의 분류 및 치료의 접근에 있어서 단서가 되는 증상들입니다. 위와 같은 증상이 있는 경우에는 의료진에에 알려주시는 것이 좋습니다.

 

요실금의 종류

얼마나 증상이 오래 지속되었는지에 따라서 일시적 요실금인지 혹은 만성 요실금인지 구별합니다. 일시적으로 요실금을 일으킬 수 있는 원인에는 섬망, 요로감염, 위축성요도염/질염, 심한 우울증, 신경증, 약물, 다뇨증, 거동이 불편한 경우, 변비 등이 있습니다. 이런 경우에는 원인 질환을 치료하면 증상이 좋아지게 됩니다.

다른 원인에 의한 일시적 요실금이 아니고 하부 요로 (방광, 요도)에 의해서 만성적으로 증상을 나타내는 요실금에는 복압성 요실금, 절박성 요실금, 복합성 요실금이 대표적입니다.

어떤 요실금이냐에 따라서 치료와 관리의 방법이 달라지게 되는데, 가장 많은 복압성 요실금과 절박성 요실금에 대해서 이번에는 간략하게 언급하고 뒤에서 자세하게 다룰 예정입니다.

1. 복압성 요실금(Stress urinary incontinence)

스트레스 요실금이라고도 말하지만 우리가 받는 심리적 스트레스와는 상관이 없습니다. 복부 안 쪽 공간(복강)에 생기는 압력의 증가(stress)이후에 소변이 새는 것을 의미하며, 기침, 재채기, 줄넘기, 달리기 등과 같은 상황에서 복압이 증가하게 됩니다.

요실금 환자의 80~90%가 복압성 요실금을 가지고 있으며, 30% 정도에서는 절박성요실금과 함께 나타나는 복합성 요실금을 앓는 것으로 알려져 있습니다.

임신, 출산, 노화와 같이 방광과 요도를 지지하는 구조가 손상되거나 골반기저근이 약화되어 발생되는 경우가 많고, 그외 비만, 만성적인 변비, 만성적인 기침, 천식, 골반 장기 탈출증도 악화의 원인이 됩니다. 수술과 골반기저근 훈련이 치료효과가 좋습니다.

2. 절박성 요실금(Urgency urinary incontinence)

갑작스럽게 소변이 마렵고 참을 수 없을 정도로 강하게 느껴지며, 화장실에 가는 도중이나 미처 속옷을 내리기도 전에 소변이 새어나오는 경우를 말합니다.

과민성 방광의 하나의 증상으로 보며, 복압성 요실금과 달리 방광 기능의 이상으로 간주합니다. 요실금 환자의 20~30%에서 절박성 요실금을 가지고 있습니다.

특별한 질환이 동반되지 않기도 하나 뇌졸중이나 척수 손상 등의 신경계 손상이 있거나 방광염이 심해서 발생할 수도 있습니다.

복압성 요실금과 달리 수술적 치료보다 약물치료에서 효과가 좋습니다. 행동치료 및 골반기저근 훈련이 도움이 됩니다.

3. 복합성 요실금(Mixed urinary incontinence)

복압성 요실금과 절박성 요실금이 함께 있는 경우입니다. 환자에 따라서 증상이 비슷하거나, 복압성요실금 증상이 더 심하기도 하고, 절박성 요실금이 더 심하기도 합니다.
복압성 요실금이 심한지 혹은 절박성 요실금이 심한 지에 따라서 주된 치료방법이 바뀌며, 일반적으로 두 요실금 증상 중에서 더 심한 증상을 중심으로 치료를 시작합니다.

4. 범람 요실금(Overflow incontinence)

방광에 소변이 가득 차서 넘쳐나오는 요실금을 의미하며, 방광의 수축력이 떨어지거나 방광 출구가 막혀서 소변을 직접적으로 보지 못하는 경우에 발생합니다.

5. 진성 요실금(True incontinence)

요관이나 방광 구조에 이상이 있어 정상적으로 소변을 저장하지 못하고 새어 나오는 상태입니다. 딴곳 요관증(요관이 방광이 아닌 다른 부위에 삽입되는 경우), 방광질누공, 요관질 누공이 있는 경우 발생합니다. 선천적 기형 혹은 외상이나 수술 이후에 발생할 수있습니다.

앞에서 언급된 증상이나 상황만을 가지고 혼자서 병을 추정하는 것은 적절하지 못합니다. 추후에 언급하게 될 소변검사, 요역동학 검사, 초음파 검사, 본인의 소변량, 배뇨 시간, 배뇨상태, 골반장기탈출 여부에 따라서 최종진단을 내리게 됩니다. 진료를 보실 때는 조금이라도 의심되는 신체의 모든 상황에 대해서 말씀을 해주시면 정확하게 진단을 내릴 수 있습니다.

요실금의 진단 및 검사

의도치 않았는데도 소변이 새어나오면 요실금이라 말하지만, 정확하게 진단을 내리고 치료법을 결정하기 위해서는 추가 정보가 필요합니다. 병원 시스템에 따라 검사 절차와 방법이 다르고 담당하는 의사 선생님들에 따라 차이가 있을 수는 있으나, 아래와 같은 방법을 통해 요실금을 진단하고 치료방법을 정합니다.

병력 청취

모든 병에서 마찬가지이지만 증상과 관련된 환자의 병력을 확인하는 것은 첫단계이자 가장 중요합니다. 요실금을 얼마나 오래 앓았는지, 요실금이 얼마나 생활에 영향을 미치는지, 다른 배뇨 문제는 없는지, 변실금과 같은 다른 증상은 없는지, 어떤 기저질환들이 있는지, 과거 어떤 수술이나 치료를 받았는지 등을 확인 합니다.

• 복압성 요실금을 의심: 기침, 재채기, 웃기, 줄넘기, 운동, 성관계, 무거운 것을 들때 소변이 샌다.
• 절박성 요실금을 의심: 소변을 자주보고, 화장실에 도착하기 전에 급작스러운 요의를 느끼며 소변이 샌다

심혈관 질환약, 고혈압약, 수면제, 배뇨보조제, 파킨슨 치료제와 같은 약제를 사용하거나 치료받는 질환이 있다면 진료를 보실 때 꼭 말씀해주셔야 합니다. 그래야 약제 부작용으로 생긴 요실금/비뇨기 증상이 아닌지를 평가하여 불필요한 치료를 피할 수 있습니다.

*방광기능에 영향을 미칠 수 있는 요인: 척수 손상, 척추 수술력, 파킨슨병, 뇌출혈, 뇌졸중, 다발성 경화증, 항콜린제, 항우울제, 향정신성약물, 혈압약 복용력

배뇨 일기 /패드 검사

배뇨일기

배뇨에 대한 정보를 기록하는 배뇨일지는 주간 및 야간 빈뇨, 절박성 요실금, 복압성 요실금 등과 같은 증상들을 정량화할 수 있는 방법입니다. 배뇨량, 요실금 발생여부, 패드 사용여부, 요실금과 요절박의 정도, 수분 섭취량 등의 정보를 기록합니다. 이러한 정보를 3일 이상 기록하면 다른 검사에서 확인하지 못했던 증상들을 객관적으로 평가하는데 유용합니다.

막연히 소변이 새고 있다가 아니라 소변이 샜던 상황, 패드의 사용량, 물을 마신 양, 배뇨 시간, 배뇨량 등을 확인해보면 요실금, 과민성 방광 혹은 다뇨증과 같은 상태를 진단내리는데 도움이 되는 편입니다.

패드 검사

패드를 착용하고 일상 생활을 한 후, 패드의 무게 변화를 확인하는 검사입니다. 소변이 새고 있다면 패드의 무게가 늘어나기 때문입니다. 환자들의 번거로움으로 꼭 해보는 검사법은 아니지만, 실제 소변이 얼마나 많이 새는지 평가하는데 유용하고 요역동학 검사에서 확인되지 않는 요실금을 평가할때 사용하기도 합니다.

신체 검진과 초음파

방광이 팽창되어있지는 않는지 자궁, 난소와 골반에 종괴가 없는지를 초음파와 검진을 통해 평가하게 됩니다. 더불어 폐경 후 여성에서 많이 발생하는 위축성 질염, 자궁 탈출, 방광 탈출증과 같이 골반장기 탈출증나 질 이완증이 있는지, 골반기저근의 근력과 괜찮은지도 평가합니다.

이후 기침을 시켜 보거나 대변 보듯이 힘을 주게 해서 소변이 새는지, 골반장기가 탈출되어 질 밖으로 나오지는 않는지를 다시 확인하게 됩니다. 누워서 새지 않는 경우에는 서거나 앉아서 유발해볼 수 있습니다.

Q tip test

요도 주변 지지조직의 손상으로 발생하는 요도의 과운동성을 평가하는 방법입니다. 요도에 넣으면 통증이 심해서 국소마취 겔을 이용하거나 질 안쪽 3cm 정도 위치에 면봉을 넣어서 검사를 진행하기도 합니다. 요실금 진단에 도움이 되기는 하나 이 검사 하나만으로 요실금을 진단하지는 않습니다.

소변검사/소변 균 배양

소변 검사를 통해서는 요로감염, 단백뇨, 혈뇨와 당뇨 여부를 확인할 수 있습니다. 검사에서의 이상소견은 요실금증상의 원인이 될 수 있는 질환들을 시사하므로 문제점이 발견된 경우, 추가 검사 및 평가를 진행하게 됩니다.

급성 방광염과 같이 요로감염이 있는 경우 요실금이 발생할 수 있으며, 급성 감염 초기 며칠동안 더 심한 것으로 알려져 있습니다.

방광 내시경

외래에서 시행하는 방광 내시경은 매우 작아서 수면마취 없이도 시술이 가능한 편이고 간단하게 시행가능합니다. 방광결석(방광안에 있는 돌), 방광암, 이물질이나 만성 방광염을 평가하는데 유용합니다.
요실금 혹은 과민성 방광으로 약물 사용에도 불구하고 지속적으로 증상이 있는 경우에 방광 내시경을 해보기도 합니다. 그리고 요실금 혹은 자궁탈출증으로 수술 이후에도 어떤 문제가 있을 때 검사를 해보기도 합니다.

영상 검사 및 그 외 검사들

단순 엑스레이 촬영, 방광 조영술, 요도조영술, 전산화단층촬영술(CT)등 또한 하부요로 질환을 평가하는데 사용되기는 하나, 다른 기저 질환이 없는 단순 요실금을 평가하는데에는 잘 사용하지 않습니다.
MRI나 방광 초음파를 통해서 요실금의 원인이 될 수 있는 해부학적, 기능적 문제를 평가해볼 수 있습니다. MRI는 골반저부 및 신장과 방광을 평가하는데 있어서 가장 좋은 영상을 구현할 수 있지만 비싼 비용대비 얻을 수 있는 정보가 그리 많지는 않습니다.

요역동학 검사 (Urodynamic study)

요실금에 대해서 문진 및 배뇨일기로도 많은 정보를 얻을 수 있지만 조금 더 자세히 평가할 수 있는 방법 중에는 ‘요역동학 검사’라는 검사가 있습니다. 요실금 진단에 기본이 되는 검사이다보니 보험 적용도 되는 검사입니다.

환자가 불편해 하는 증상을 재현해내기 위해서 시행하고, 소변을 저장하고 배뇨하는 과정상에 어떤 문제점이 어떠한 상황에서 발생하는지 찾아낼 수 있습니다.

이 검사를 통해서 확인하고자 하는 것은 요도 괄약근이 기능을 잘하는지 요도 저항을 측정하고, 방광이 둔해졌는지, 예민해졌는지, 절박뇨나 방광통이 나타나는지 확인합니다. 그리고 기침을 하거나 복압이 올라갔을 때 소변이 새는지, 그리고 그때 방광 내부 압력이 어떻게 되는지를 평가합니다.

요실금으로 내원했다고 방광과 직장에 긴 관을 넣어서 압력을 재는 요역동학 검사를 무조건 시행하는 것은 아닙니다. 배뇨장애의 환자에서 증상이 얼마나 심하냐에 따라 ‘생활습관, 방광훈련, 골반저근 훈련’을 먼저 시도해볼 수 있기 때문입니다.

하지만, 순수 복압성 요실금 환자 11~20%에서 배뇨근 과활동성이 발견되었다는 보고도 있고 배뇨근 과활동성이 의심되는 환자 중에서도 복압성 요실금이 동반되어있는 경우가 있기 때문에 수술을 조금이라도 고려하는 환자는 문진 및 증상만으로 치료방법을 결정하지 않고 요역동학 검사를 꼭 해보는 편입니다.

요역동학 검사의 적응증

• 증상과 일치하지 않는 소견이 있거나, 다른 간단한 검사들로 요실금이 증명 되지 않을 때
• 혼합성 요실금에서 주된 증상이 무엇인지 평가하기 위해서
• 요실금 보존적인 치료에 반응하지 않을 때
• 골반장기 탈출증이 심한 경우
• 과거에 요실금 수술을 받은 적이 있거나 요실금 수술이 고려될 때
• 직장암이나 자궁암 등으로 근치수술이나 방사선 조사를 받았을 때 등

방광내압측정법(Cystometry)

방광 내부에 가해지는 압력은 ‘방광 자체 수축력 + 복압’이 들어가므로 복압을 빼기 위해서 항문에 도관을 넣게 됩니다. 방광기능을 평가하는데에 가장 중요한 검사로 방광이 채워지는 동안 방광의 내부 압력을 측정하고 방광이 둔해졌는지, 예민해졌는지, 절박뇨나 방광통이 나타나는지 확인합니다. 기침을 하거나 복압이 올라갔을 때 소변이 새는지, 소변 유출이 있을때 방광 내부 압력을 확인합니다.

요류검사(Uroflowmetry)

소변을 보면서 방광이 비워지는 속도와 양상을 측정하고 배뇨 후 방광에 남은 소변양을 측정합니다.
최고요속, 배뇨 패턴 및 잔뇨량을 확인하게 되는데, 이 검사에서 만약 잔뇨량이 많으면 요실금 수술 후 배뇨장애의 가능성이 높아집니다.

검사실이라는 열린 공간에서 소변에서 본다는 심리적 부담감으로 인해서 검사로 확인할 수 있는 것이 제한적이지만, 잔뇨량과 함께 측정하면 배뇨에 관한 많은 정보를 얻을 수 있는 검사입니다.

정상 여성 방광 기능

• 배뇨 후 잔뇨량 50mL 미만
• 소변이 마렵다고 느끼는 시점 : 150~250mL 의 소변이 찼을때
• 소변이 마렵다고 강하게 느끼는 시점: 250mL이상의 소변이 찼을 때
• 최대 방광 용량: 400~600mL 이내
• 기침과 복압 증가와 같은 외부 자극에도 소변이 새지 않음
• 소변 유속이 15mL/sec이고 배뇨근의 압력이 50cmH2O보다 낮음

검사에서의 합병증 및 주의점

요역동학 검사는 도관을 방광이나 직장에 삽입하는 검사이므로 검사후 불편감, 일시적 혈뇨, 감염, 통증이 발생합니다. 대부분 이러한 증상은 일시적으로 수일내로 증상이 좋아집니다. 잔뇨량이 많거나 요로 감염성이 높은 환자에서는 검사 이후 항생제를 처방받아 사용하기도 합니다.

검사의 목적이 요실금 증상을 재현해보는 것인데 검사를 하는 동안 요실금이 나타나지 않을 수 있습니다. 긴장감으로 인해서 소변을 참으려고 있는 힘껏 참는 경우가 많은데 모든 근육을 이완시키고 편안한 마음을 가지도록 노력하는 것이 증상 재현에 도움이 됩니다.

병원에서 요역동학 검사를 시행하는 것은 환자가 일상 생활 중에 가장 불편하게 느꼈던 증상을 ‘재현’해내는 것이 핵심입니다. 하지만 가장 개인적인 배뇨라는 행위를 검사실에서 진행하고 도관을 삽입한 채로 검사들이 진행되므로 ‘증상’을 발견해내지 못했더라고 그 증상이 없다고 판단하지 않으며, 검사에서 발견된 모든 이상이 다 임상적으로 의미 있다고 보지도 않습니다

최종 치료 방법은 요 역동학검사결과를 비롯한 환자의 증상, 일상 생활에 끼치는 불편함, 환자의 나이 및 생활 패턴 등을 모두 고려해서 결정하게 됩니다.

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